Ein sehr seltener angeborener Immundefekt ist die kongenitale Asplenie: Kinder werden ohne Milz geboren.

Eine Untersuchung auf Vorhandensein der Milz ist in keiner Leitlinie zur Untersuchung Schwangerer oder Neugeborener vorgeschrieben

Bei der kongenitalen Asplenie handelt es sich um ein äußerst seltenes Krankheitsbild. Kinder werden ohne Milz geboren und sind ansonsten vital und fit.

Man unterscheidet die kongenitale Asplenie von erworbenen Asplenien, bei denen die Milz operativ entfernt wurde (Splenektomie nach Unfall, Krankheit, etc.) und funktionellen Asplenien, bei denen die Milz vorhanden, aber nicht voll funktionsfähig ist. Ein vollständiges Fehlen der Milz wie bei der kongenitalen Asplenie, bei der alle anderen Organe gesund sind, ist äußerst selten. Man geht von einer geschätzten Prävalenz von 0,51 Fällen auf 1 Mio. Geburten aus.* In Deutschland werden im Jahr rund 600.000-700.000 Kinder geboren.

Im Rahmen des Ivemark-Syndroms kann es auch zum Fehlen der Milz kommen, allerdings leiden diese Kinder auch unter einem Herzfehler, weshalb in diesen Fällen das Fehlen der Milz meist nach Diagnose des Herzfehlers festgestellt wird. Leider ist das Untersuchen der Milz in keiner Leitlinie festgelegt, d.h. weder während eines Ultraschalls in der Schwangerschaft noch während der U-Untersuchungen im Kindesalter wird die Milz geschallt.

Kinder ohne Milz haben hohes Risiko für schwere Infektionen

Kinder ohne Milz besitzen eine stark eingeschränkte Immunabwehr. Dadurch sind sie besonders gefährdet an fulminant verlaufenden Infektionen mit bekapselten Bakterien zu erkranken. Das „Overwhelming Post Splenectomy Infection (OPSI) Syndrome“ ist eine besonders schwer verlaufende generalisierte Infektion bei Kindern, die ohne Milz geboren werden oder denen die Milz aufgrund von Unfall oder Krankheit entfernt wurde. Dieses Krankheitsbild beeindruckt durch seinen schleichenden Beginn gefolgt von einem dann dramatischen Verlauf und hoher Letalität. Pneumokokken finden sich bei etwa der Hälfte der Fälle von OPSI als Infektionserreger.

Die Diagnose kongenitale Asplenie erfolgt meist zu spät

Die Diagnose ist schwierig, da die Kinder ansonsten äußerlich unauffällig sind. Ein Anfangsverdacht wird meist erst im Rahmen eines OPSI gestellt. Die Diagnostik basiert im wesentlichen auf zwei Punkten; 1) Ultraschall der Milz, 2) Blutausstrich, der auf Howell-Jolly Körper** untersucht wird. 

Quelle: Sporadic isolated congenital asplenia with fulminant pneumococcal meningitis: a case report and updated literature review Shigeo Iijima, Department of Pediatrics, Hamamatsu University School of Medicine, Hamamatsu, Japan

Quelle: Sporadic isolated congenital asplenia with fulminant pneumococcal meningitis: a case report and updated literature review Shigeo Iijima, Department of Pediatrics, Hamamatsu University School of Medicine, Hamamatsu, Japan

Aktuelle Forschung zur kongenitalen Asplenie

Da das Krankheitsbild der kongenitalen Asplenie äußerst selten ist, ist seine Erforschung schwierig, da nur wenige Fälle bekannt sind und keine umfangreiche Studie zulassen. Insgesamt wurden seit 1956 70 Fälle beschrieben.*** In jüngster Zeit konnte man aber die genetischen Ursachen herausfinden. Man unterscheidet dabei sporadische Mutationen, die zur Asplenie führen von Mutationen, die autosomal-dominant vererbt werden. 

KernpunktE:

Die Asplenie kann mit Mutationen bei NKX2-5 (autosomal-dominant, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22560297 ) und RPSA (autosomal dominant, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23579497 ) assoziiert werden. ****

In jedem Fall muss man bei dominantem Erbgang mit 50% betroffenen Kindern rechnen, wenn 1 Elternteil die entsprechende Mutation hat.

1.    Haploinsuffizienz. Da braucht es zur vollen Funktion des Gens beide Allele. Funktioniert nur 1 Allel nicht, dann funktioniert auch das Genprodukt nicht.

2.    Dominant-negativer Effekt. Hierbei werden von beiden Allelen Genprodukte erzeugt, von denen eines aber nicht funktioniert und die Funktion des gesunden Genprodukts behindert.

Medizinischer Fallbericht und Diagnostik 

In folgendem Bericht von 2017 sind die wichtigsten Erkenntnisse zur Diagnostik, Statistik und verbundenen akuten Krankheitsverläufen beschrieben: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5735542/

Asplenie - Was sind die Aufgaben der Milz?

In der Milz werden Bakterien, Viren und Parasiten aus dem Blutstrom filtriert, von Fresszellen aufgenommen und anderen Zellen des Immunsystems präsentiert. Bestimmte Abwehrzellen, die für die Bildung von Antikörpern verantwortlich sind (B-Zellen) reifen nach dem Kontakt mit den Erregern weiter aus und produzieren maßgeschneiderte Antikörper gegen die Infektion. Eine weitere Funktion der Milz ist die Entfernung von defekten oder überalterten roten Blutkörperchen (Erythrozyten) aus dem Blutstrom.

Warum erkrankt man bei Asplenie häufiger an lebensbedrohlichen Infektionen (Sepsis)?

Bei Patienten mit Asplenie kommt es zur Störung der Filterfunktion und Ausreifung von bestimmten Zellen des Immunsystems (B-Zellen). Die Folge ist eine höhere Empfänglichkeit für Infektionen mit bekapselten Bakterien wie den Erregern der Hirnhautentzündung und der Lungenentzündung (Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae). Diese Infektionen können bei Patienten ohne funktionierende Milz lebensbedrohlich verlaufen und werden dann Sepsis genannt. Bei der Sepsis infolge Asplenie überschreiten die Bakterien die normalen Körperbarieren und dringen in den Blutstrom ein. Als Abwehrreaktion setzt der Körper Toxine frei, die weniger den Eindringling schaden als zum eigenen Organversagen führen. Der Körper bekämpft sich selbst. 

Wie kann man sich schützen?

Eine wichtige Maßnahme zum Schutz vor schweren Infektionen ist die Impfung gegen Pneumokokken mit einem Konjugatimpfstoff, auf den auch Säuglinge mit Antikörperbildung reagieren können, die meisten Kinder sind dann geschützt. Kein ausreichender Schutz besteht bei Kindern mit Asplenie, Störungen der B-Zellen, des natürlichen Immunsystems oder des Komplementsystems. Je nach Diagnose werden unterschiedliche Behandlungsmaßnahmen eingeleitet. Bei Asplenie ist die Dauergabe von Antibiotika wie Penicillin angeraten, bei Fehlen von Antikörpern gegen Pneumokokken trotz Impfung müssen ggf. Antikörper substituiert werden. Bei dem ersten Anzeichen von Fieber sollten Kinder mit Asplenie dem Notarzt vorgestellt werden. Erwachsende sollten mit der Selbstmedikation mit Antibiotika beginnen und sich schnell ins Krankenhaus begeben, so dass Maßnahmen rechtzeitig beginnen können. Jeder Patient sollte über seine Erkrankung Bescheid wissen, seinen Arzt darüber informieren und wissen, was man bei Warnzeichen tun sollte.

Notfallpass ist lebensnotwenig!

Jeder Patient mit Asplenie sollte einen Notfallpass bei sich tragen, der behandelnde Ärzte über den bestehenden Immundefekt informiert. Der Pass kann über folgenden Link hier beim Uniklinikum in Freiburg beantragt werden,

Welche Impfungen sind bei Asplenie sinnvoll?

Bis auf wenige Ausnahmefälle sollte jeder Patient mit Asplenie geimpft werden. Da schwere Infektionen bei fehlender Milz oft von Pneumokokken verursacht werden, ist diese Impfung besonders wichtig. Es gibt derzeit drei Impfungen für Pneumokokken (PCV-7/Prevenar®, PCV-13/Synflorix®, und PSV-23/Pneumovax-23®). Bei Kindern wird die Impfung mit PCV-7 empfohlen, für Erwachsene ist PSV-23 der Impfstoff der Wahl. Auch gegen Meningokokken muss geimpft werden. Die wichtigsten Meningokokken­impfstoffe sind MCV-C (Menjugate®, NeisVac-C®, Meningitec®) und MPV-ACWY (Mencevax ACWY®). Weiterhin wird eine Impfung gegen Haemophilus influenzaeempfohlen. Patienten mit Asplenie sollten ebenfalls jedes Jahr gegen Grippe geimpft werden. Impfempfehlungen der STIKO finden sich bei https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2017/Ausgaben/34_17.pdf?__blob=publicationFile.

Wann gibt man Antibiotikaprophylaxe?

Unter Antibiotikaprophylaxe versteht man die vorbeugende Einnahme eines Antibiotikums. Bei Kindern mit kongenitaler Asplenie wird wegen des erhöhten Risikos eine Antibiotikaprophylaxe zumindest für die ersten 3-5 Jahre empfohlen, ähnliches gilt für Kinder mit Milzentfernung (Splenektomie) . In Sonderfällen kann diese auch länger durchgeführt werden. Bei Erwachsenen gibt es keine generelle Empfehlung zur Antibiotikaprophylaxe. Sicher ist aber, dass jeder Betroffene ein Notfallantibiotikum besitzen muss, damit er bei den ersten Symtomen keine Zeit verstreichen lässt. Für Details sei auf die Leitlinien verwiesen bei https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/praevention-von-infektionen-und-thrombosen-nach-splenektomie-oder-funktioneller-asplenie/@@view/html/index.html

Was sind Warnsymptome für eine schwere Infektion und was ist dann zu tun?

Schwere Infektionen können sich bei Patienten mit Asplenie oft abrupt, manchmal innerhalb weniger Stunden entwickeln. Deshalb sollte jeder Patient die Warnsymptome einer Sepsis kennen. Hierzu gehören:

  • Fieber > 38ºC oder Schüttelfrost, Temperatur <36ºC
  • Beschwerden eines schweren grippalen Infekts
  • akute Verwirrtheit, Benommenheit, Kopfschmerz
  • Starke Bauchschmerzen, Übelkeit, Durchfall
  • Herzjagen und Schwindel

Falls Patienten mit Asplenie diese Symptome bei sich bemerken, sollten sie sofort ihren Hausarzt oder die Notaufnahme des nächsten Krankenhauses aufsuchen. Falls das nicht möglich ist, sollten umgehend Notfallantibiotika durch den Patienten selbst begonnen werden. In jedem Falle muss bald ein Arzt zur weiteren Abklärung des Krankheitsbildes aufgesucht werden. 

Was muss man noch beachten?

Neben den o.g. Infektionen können Patienten mit Asplenie seltener auch durch andere Erreger schwer erkranken. So kann unter anderem eine Malaria bei Patienten mit Asplenie gefährlich verlaufen. Deshalb sollte sich jeder betroffene Patient vor Reisen in tropische Länder über entsprechende Schutzmaßnahmen bei einer reisemedizinischen Beratungsstelle informieren. Gleiches gilt für Länder, in denen die Meningokokken-Hirnhautentzündung weit verbreitet ist (West- und Zentralafrika bis Äthiopien, Naher Osten, Brasilien, seltener Indien, Nepal und Mongolei).

Hunde und Katzenbisse können in seltenen Fällen bei Asplenie zu lebensbedrohlichen Infektionen führen. Deshalb sollte jede tiefe oder blutende Bisswunde umgehend von einem Arzt untersucht werden und bei Infektionszeichen oder Fieber sofort mit einem Antibiotikum behandelt werden.

Bei Zeckenbissen können selten eine lebensbedrohliche Parasiteninfektion (Babesiose) übertragen werden. Babesieninfektionen kommen in Nordamerika häufiger vor, Einzelfälle sind aber auch in Europa beschrieben worden. Bei häufigen Aufenthalten in der Natur sollten Patienten ohne Milz sich deshalb vor Zeckenbissen schützen (lange Hosen, Sprays oder Lotionen zum Mücken- und Zeckenschutz). Bei Fieber oder Krankheitsgefühl nach Zeckenbissen sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden.

Quellen:

*Mahlaoui N, Minard-Colin V, Picard C, Bolze A, Ku CL, Tournilhac O, et al. Isolated congenital asplenia: a French nationwide retrospective survey of 20 cases. J Pediatr. 2011;158:142–8

**Sporadic isolated congenital asplenia with fulminant pneumococcal meningitis: a case report and updated literature review Shigeo Iijima, Department of Pediatrics, Hamamatsu University School of Medicine, Hamamatsu, Japan

***Uchida Y, Matsubara K, Wada T, Oishi K, Morio T, Takada H, et al. Recurrent bacterial meningitis by three different pathogens in an isolated asplenic child. J Infect Chemother. 2012;18:576–80.

 

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