Gefahr durch Pneumokokken

Besonders abwehrgeschwächte Kinder sind gefährdet an durch Pneumokokken verursachten schweren Infektionen zu erkranken

Pneumokokken zählen nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu den weltweit bedeutendsten bakteriellen Infektionserregern beim Menschen. Neben Meningokokken sind Pneumokokken die wichtigsten Erreger der bakteriellen Meningitis im Kindesalter und können bei Säuglingen und Kleinkindern weitere invasive Infektionen wie Sepsis, Bakteriämie (ohne ermittelbare Infektionsherde), septische Arthritis und Pneumonie verursachen. 

Schwere Verläufe sind jedoch sehr selten

Deutschland verfügt aufgrund des Kinderkrankenhaus Analysesystems ESPED* über genaue epidemiologische Daten zu invasiven Pneumokokken-Erkrankungen im Kindesalter (bis zum vollendeten 15. Lebensjahr): Im Jahr 2016 wurden insgesamt 126 Pneumokokkenfälle im Rahmen von ESPED gemeldet.Bei den <2-jährigen konnte im Vergleich zum Vorjahr ein leichter Anstieg verzeichnet werden. (2016: N<2 jährigen: 54, 2015: N<2 jährigen: 44). Bei den 2-15-jährigen konnte eine weitere Abnahme beobachtet werden (2016: N5-15 jährigen: 18, N2-4 jährigen: 21; 2015: N5-15 jährigen: 20, N2-4 jährigen: 21). Während 2007 zum Zeitpunkt der Impfung mit PCV7-Impfstoff (ein Konjugatimpfstoff) noch 80% aller Fälle bei Kindern <16 Jahre durch Serotypen im PCV-13 verursacht wurden, verursachten diese Serotypen in 2016 nur noch 15% der Fälle. Der Anteil der nicht PCV-13- Serotypen nahm im gleichen Zeitraum von 20% auf 85% zu.  Vier Kinder verstarben 2016 an IPD. Von diesen vier Patienten waren drei mit PCV13 geimpft. Bei einem dieser drei Fälle war der Serotyp, der der Erkrankung zu Grunde lag, nicht bekannt, bei zwei Kindern war der Serotyp nicht in PCV-13 enthalten.**

Insgesamt kann von einem deutlichen Rückgang der invasiven Infektionen seit Impfempfehlung der STIKO 2007 gesprochen werden. Während ein deutlicher Rückgang bei Kindern von 0-15 Jahren zu sehen ist, ist der Anteil der Erkrankten in der Altersgruppe 60+ jedoch deutlich gestiegen. 

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Etwas 90% der schweren Infektionen werden durch 23 Bakterienstämme verursacht

Bei Kindern ist ein junges Lebensalter und Immundefekt der stärkste Risikofaktor für eine IPD und Tod durch Erkrankung. In Deutschland verursachen Pneumokokken schätzungsweise zwischen 8.000 und 12.000 Todesfälle pro Jahr, und zwar vorwiegend bei älteren Personen oder bei Patienten mit bestehenden Vorerkrankungen. Trotz adäquater Antibiotikatherapie tritt bei der Hälfte der Patienten der Tod bereits innerhalb der ersten 48 Stunden ein. In Deutschland waren die 10 häufigsten Kapseltypen invasiver Infektionen im Kindesalter im Jahr 2010 in absteigender Häufigkeit die Typen 1, 7F, 14, 19A, 3, 6A, 23F, 9V, 22F und 4 (Pneumoweb). Etwa 90 % der schweren Pneumokokken-Erkrankungen werden durch 23 Serotypen verursacht. In Deutschland sind die wichtigsten die Typen 3, 7F, 1, 14, 19A, 22F, 4, 6A und 23F. Besonders virulent ist dabei der Serotyp 3.

Die Immunantwort ist besonders bei Kindern unter 2 Jahren stark eingeschränkt

Die wichtigste Determinante der Virulenz ist die Kapsel, die den Erreger vor Phagozytose schützt. Für eine effiziente Phagozytose von bekapselten Bakterien sind opsonierende Antikörper der Klasse IgG Vorraussetzung. Die Immunantwort ist typenspezifisch gegen einen der unterschiedlichen Kapseltypen gerichtet. Opsonisierende Antikörper treten in der Regel 5–8 Tage nach der Infektion auf,zunächst als lgM-Antikörper, etwas später als lgG Antikörper. Die Immunreaktion auf Kapselpolysaccharide ist jedoch von der Reife der B-Zell-Antwort abhängig. Vor allem Kinder in den ersten beiden Lebensjahren nicht in der Lage, eine ausreichende polysaccharidspezifische Immunität aufzubauen.

Übertragungsweg

Pneumokokken kommen nur beim Menschen sowie bei einigen Säugetieren vor. Die Bakterien werden aerogen durch Tröpfcheninfektion übertragen und besiedeln den Nasen-Rachen-Raum. Kinder bis zum 2. Lebensjahr sind vorübergehend zu über 50 % asymptomatische Keimträger, gesunde Erwachsene je nach Alter, Kontakt zu Kindern und Größe der Wohngemeinschaft bis zu ca. 10 %. Pneumokokken-Erkrankungen treten in der Regel sporadisch auf. Häufungen in Gemeinschaftseinrichtungen, etwa in Alters- oder Pflegeheimen, mit einem spezifischen Serotyp, sind jedoch auch beobachtet worden.

Vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern, aber auch bei alten Menschen, kann es auch zur bakteriämischen Ausbreitung der Keime kommen. Folgen dieser „invasiven Infektion“ sind zum Beispiel Meningitis, Sepsis, septische Arthritis oder bakteriämische Pneumonie. Pneumokokken-Erkrankungen, und damit auch die invasiven Formen wie Bakteriämie, Sepsis und Meningitis, treten vor allem in den Herbst- und Wintermonaten auf, wenn auch andere respiratorische Infektionen gehäuft vorkommen. Virale Infektionen des oberen Respirationstrakts (z. B. Influenza) oder andere Schleimhautirritationen der Atemwege (Asthma, Allergie, Tabakrauch) prädisponieren zu Pneumokokken-Erkrankungen.

Krankheitsbilder und Therapie

Pneumokokken können eine Vielzahl von Erkrankungen hervorrufen, wobei sich das Erscheinungsbild bei Kindern und Erwachsenen deutlich unterscheidet.

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Die wichtigsten invasiven Erkrankungen im Kindesalter sind Meningitis, Sepsis mit und ohne Organmanifestation und Pneumonie. Die im Säuglings- und Kleinkindesalter am häufigsten durch Pneumokokken verursachte Erkrankung ist jedoch die Otitis media (Mittelohrentzündung). Statistisch gesehen tritt sie pro Kind einmal im Jahr auf. Gefürchtet sind daraus entstehende hämatogene oder auch direkt fortgeleitete Infektionen, meist Hirnhautentzündungen. 

Meningitis (Hirnhautentzündung)

Pneumokokken-Meningitiden weisen eine hohe Letalität und eine hohe Rate von bleibenden Folgeschädigungen auf. Die höchste Letalität unter den klassischen Meningitis Erregern wird bei der Pneumokokken-Meningitis im Kindesalter mit 7,5 % (ESPED) beobachtet. Auch Folgeschäden sind häufig: Mehr als 20 % der Kinder mit einer Pneumokokken-Meningitis sind später behindert. Neurologische Folgeschäden sind vor allem Hörschädigungen aber auch Krampfleiden und Entwicklungsrückstände. Persistierende Hirnnervenausfälle, psychomotorische Retardierung, psychoorganisches Syndrom und Hydrozephalus gehören zu den seltener auftretenden Residuen. Häufiger werden auch psychopathologische oder Lernstörungen mit einer überstandenen Meningitis in Zusammenhang gebracht.

Die Krankheit beginnt mit hohem Fieber, Erbrechen, Nackensteifigkeit, Apathie, Unruhe, Bewusstseinsstörungen und Krampfanfällen (in 70 % der Fälle). Oft geht den Symptomen ein „banaler Infekt“ voraus.

Die Pneumokokken-Meningitis tritt nach einer hämatogenen Disseminierung bei Infektion bzw. Kolonisierung im Oropharynx oder sekundär nach einer Sinusitis, Otitis media, Mastoiditis oder nach Schädel-Hirn-Trauma auf. Bei Patienten mit Milzdefekt oder einer Thalassämie/Sichelzellanämie kommt es nicht selten zu einer Septikämie mit Meningitis. 

Bakteriämie/Sepsis (Blutvergiftung)

Die Bakteriämie tritt bei 25–30 % der Patienten mit einer Pneumonie auf, im Kindesalter bei 5-10 %. Aber auch eine Pneumokokken-Meningitis oder -Endokarditis kann von einer Bakteriämie begleitet sein. Eine Bakteriämie ohne lokalen Infektionsherd ist bei Säuglingen und Kleinkindern unter 2 Jahren eine besonders gefürchtete Symptomatik, weil sie schnell in einen septischen Schock übergehen kann. Auch bei besonders anfälligen älteren Patienten kann die Bakteriämie als primäre Infektion auftreten, das höchste Risiko haben Patienten mit einr Asplenie. Bei ihnen kann die Erkrankung einen fulminanten Verlauf nehmen (overwhelming postsplenectomy infection, OPSI-Syndrom), bei dem die Patienten einer schweren Sepsis mit Verbrauchskoagulopathie erliegen können. Die Symptome sind: Schüttelfrost, hohes Fieber (kann bei Säuglingen manchmal fehlen), Kollaps und Erbrechen. Die Patienten sind somnolent und zeigen Tachykardie, Tachypnoe oder Zyanose.

Akute Otitis media und Sinusitis (Mittelohr-und Nasennebenhöhlenentzündung)

Pneumokokken verursachen nach Schätzungen (ESPED, RKI, NRZ) pro Jahr 300.000–600.000 Otitis-media-Episoden bei Kindern unter 5 Jahren. Bis zum 7. Lebensjahr haben etwa 80 % aller Kinder mindestens einmal eine Otitis media durchgemacht. 38 % aller Otitis-media-Episoden sind durch Pneumokokken verursacht. Bei älteren Kindern und Erwachsenen sind Otitiden seltener. Die Otitiden treten überwiegend einseitig auf und sind durch Fieber und meist sehr starke Schmerzen gekennzeichnet. Rezidivierende Otitiden durch Pneumokokken sind häufig. Jedoch kompliziert oft ein langanhaltender Paukenerguss den Krankheitsverlauf, so dass zur ausreichenden Belüftung des Mittelohres und zum besseren Hören die Einlage eines Paukenröhrchens notwendig werden kann. Dies wurde z. B. im Jahre 2006 bei über 125.000 Kindern vorgenommen: 90 % waren dabei unter 6 Jahre alt. Eine Sinusitis kann ebenfalls – auch bei Säuglingen und Kleinkindern – durch Pneumokokken verursacht sein. 

Pneumokokken-Pneumonie (Lungenentzündung)

Pneumokokken-Pneumonien kommen sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen vor. Jenseits des Kindesalters sind Pneumokokken die häufigsten Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie („community acquired”) im Gegensatz zu nosokomialen Pneumonien. Die von ihnen verursachten Krankheitsbilder sind die Lobärpneumonie (oft bei Patienten mit Abwehrschwäche oder nach einer Influenza-Infektion) und die heute häufiger als die Lobärpneumonie zu beobachtenden Bronchopneumonien.

 

 

Quelle:

*Erfassungseinheit für Seltene Pädiatrische Erkrankungen in Deutschland

**ESPED Jahresbericht 2016, S.30,31

http://www.esped.uni-duesseldorf.de/esped/resources/files/Jahresbericht%202016.pdf

Ärztemerkblatt: Pneumokokken, Deutsches Grünes Kreuz für Gesundheit, Christel Hüßle, Ulrich Heininger, 2011