Angeborene Immundefekte zählen zu den seltenen Krankheiten: aktuell sind mehr als 300 verschiedene primäre Immundefekte bekannt. die Diagnose ist nicht immer einfach und der medizinische Hintergrund extrem komplex. 

Das Thema Stillen ist heutzutage in aller Munde. Es trägt zur Verminderung von Infektionen bei Neugeborenen und Säuglingen bei und hat positive Einflüsse auf das kindliche Immunsystem. Dabei geht es um das erworbene Immunsystem, das durch das Stillen unterstützt werden soll. Neben dem erworbenen Immunsystem spielt jedoch das angeborene Immunsystem eine entscheidende Rolle. Hierüber wird weit weniger berichtet, dabei legt es die entscheidende genetische Grundlage. Es kann dabei sowohl beim angeborenen wie auch erworbenen Immunsystem genetische Störungen und Defekte geben, die oftmals nur sehr schwer gefunden werden. 

Häufigkeit der Erkrankungen

Die Häufigkeit Primärer Immundefekte ist insgesamt niedrig mit 1: 2.000-10.000 (1 Erkrankung auf  2.000 - 10.000 Gesunde). Betrachtet man die verschiedenen Ursachen für einen Immundefekt, so verteilen sich die Häufigkeiten einiger Beispiele wie folgt***:

  • B-zelluläre Immundefekte 1: 20.000
  • T-zelluläre Immundefekte 1: 100.000
  • Kombinierte (T-und B-zelluläre) Immundefekte 1:50.000
  • Defekte des unspezifischen zellulären Systems (Phagozyten, NK-Zellen) 1: 50.000
  • Komplement‎defekte 1: 50.000

Verdacht auf einen Primären Immundefekt 

Bei den folgenden Warnzeichen sollte an das Vorliegen eines Primären Immundefekts gedacht werden (eine Kombination mehrerer Warnzeichen macht einen PID noch wahrscheinlicher): 

Erhöhte Infektanfälligkeit

  • Zwei oder mehr Lungenentzündungen pro Jahr
  • Zwei oder mehr schwere Nasennebenhöhlenentzündungen im Jahr
  • Acht oder mehr Mittelohrentzündungen im Jahr
  • Zwei oder mehr schwere Infektionen, wie z. B. Hirnhautentzündung oder Blutvergiftung

Ungewöhnliche Erkrankungen

  • Dauerhafter Pilzbelag an Haut oder Schleimhaut nach dem ersten Lebensjahr
  • Erkrankungen durch normalerweise ungefährliche Bakterien 
  • Wiederholte Abszesse / Ansammlungen von Eiter unter der Haut oder an inneren Organen
  • Unklare chronische Rötungen der Haut bei Säuglingen

   Sonstige Hinweise

  • Begründete Antibiotika-Behandlung über mindestens zwei Monate ohne Wirkung
  • Komplikationen bei Lebendimpfungen (z. B. Rotavirus, BCG)
  • Wachstumsstörungen bei Säuglingen, mit und ohne chronische Durchfälle
  • Angeborener Immundefekt in der Familie

Diagnostik von Immundefekten

Die Diagnose eines Angeborenen Immundefekts ist nicht immer einfach. Die Erfahrung zeigt: Die unspezifischen Krankheitszeichen, das vielfältige Erscheinungsbild sowie die große Zahl möglicher Ursachen erschweren die korrekte Diagnose. Primäre Immundefekte werden daher häufig erst mit großer zeitlicher Verzögerung erkannt. Eltern und Kinderärzte sollten deshalb das Thema Immundefekte im Hinterkopf haben und nicht zögern, das Kind bei einem spezialisierten Arzt vorzustellen. 

Leitsymptome für primäre Immundefekte: Die Pathologische Infektanfälligkeit

Eine pathologische Infektanfälligkeit ist in den meisten Fällen das führende Symptom eines primären Immundefekts. Die Abgrenzung zur physiologischen Infektanfälligkeit ist schwierig, da keine aktuellen epidemiologischen Daten dazu vorliegen, welche Anzahl, Art und welcher Verlauf von Infektionskrankheiten noch als normal zu bezeichnen ist. Die am häufigsten zitierten Daten zur physiologischen Häufigkeit von Infektionserkrankungen stammen aus einer prospektiven Kohortenstudie zur Häufigkeit von Atemweginfekten, die über 11 Jahre und 5363 Personenjahre im Ort Tecumseh im Staat Michigan, USA, durchgeführt wurde. Die Infektionshäufigkeit betrug im Mittelwert im Alter von 0 – 4 Jahren 4,9/Jahr, 5 – 19 Jahren 2,8/Jahr, 20 – 39 Jahren 2,2/Jahr, über 40 Jahre 1,6/Jahr. Die 1993 veröffentlichte Studie zeigt, dass die physiologische Infektanfälligkeit altersabhängig ist und daher auch die pathologische Infektanfälligkeit für Kinder und Erwachsene unterschiedlich definiert werden muss. Größere prospektive, epidemiologische Untersuchungen zur physiologischen Infekthäufigkeit, die über Atemweginfekte hinausgehen, liegen nicht vor. Die Beeinflussung der Infekthäufigkeit durch zahlreiche weitere Faktoren wie soziale Strukturen, Familiengröße oder Besuch einer Kindertagesstätte erschweren es, einen oberen Grenzwert für die physiologische Infekthäufigkeit anzugeben.

ELVIS als Akronym für pathologische Infektanfälligkeit

● Ereger:

Zeichen einer pathologischen Infektanfälligkeit können Infektionen durch opportunistische Erregersein, die bei immunkompetenten Personen nur selten zu schweren Erkrankungen führen, z. B. eine Pneumonie durch Pneumocystis jirovecii, eine Candida-Sepsis, eine Darminfektionen durch Cryptosporidien oder Mikrosporidien, oder eine disseminierte Infektion durch atypische Mykobakterien. Auch rezidivierende schwere Infektionen mit „gewöhnlichen“ Erregern (z. B. Pneumokokken oder Herpes-simplex-Viren) können auf einen primären Immundefekt hinweisen. Wiederholten Infektionen mit mikrobiologisch verwandten Erregern (z. B. bekapselte Bakterien) kann eine spezifische pathologische Infektanfälligkeit zugrunde liegen.

Lokalisation: 

Die Lokalisation der Infektion kann ein Hinweis für eine pathologische Infektanfälligkeit sein. Im Allgemeinen lassen monotope Infektionen eher an anatomische Ursachen, polytope Infektionen hingegen eher an eine systemische Abwehrschwäche denken. Eine pathologische Infektanfälligkeit kann auch durch atypische Lokalisationen von Infektionen, z. B. ein Hirnabszess durch Aspergillus spp. oder ein Leberabszess durch S. aureus charakterisiert sein.

Verlauf:

Der protrahierte Verlauf von Infektionen oder ein unzureichendes Ansprechen auf antibiotische Therapie sind ebenfalls häufig Hinweis auf eine pathologische Infektanfälligkeit. Zu ungewöhnlichen Verläufen von Infektionserkrankungen gehören auch Infektionskomplikationen durch abgeschwächte Erreger, die nach Lebendimpfungen (z. B. nach BCG-Impfung) auftreten können. In Deutschland wird zwar keine BCG-Impfung mehr empfohlen, in vielen anderen Ländern gehört sie aber zu den Routineimpfungen.

Intensität:

Schließlich kann der Schweregrad (die Intensität) von Infektionserkrankungen Ausdruck einer pathologischen Infektanfälligkeit sein. Mit dem Begriff Major-Infektion werden Pneumonie, Meningitis, Sepsis, Osteomyelitis und invasive Abszesse von so genannten Minor-Infektionen (z. B. Otitis media, Sinusitis, Bronchitis, oberflächliche Hautabszesse) unterschieden. MajorInfektionen erfordern in der Regel eine intravenöse, antibiotische Therapie. Auch wenn das Auftreten von Major-Infektionen bei primären Immundefekten überwiegt, so können auch persistierende oder über das Maß rezidivierende Minor-Infektionen Ausdruck eines primären Immundefekts sein.

Summe: 

Die Zahl der Infektionen (die Summe) wird gerade von den Betroffenen bzw. Patienteneltern oft als führendes Symptom empfunden, wobei zwischen dem subjektiven Empfinden und der objektivierbaren Dokumentation in einem Beschwerdekalender beträchtliche Unterschiede bestehen können. Rezidivierende Infektionen können ein wesentliches Charakteristikum von Patienten mit primären Immundefekten sein. Wie bereits erwähnt, ist jedoch die Angabe exakter Normwerten für die „noch normale“ Anzahl bzw. eine pathologische Häufung von Infektionen schwierig.

Die genannten Parameter zur Charakterisierung einer pathologischen Infektanfälligkeit wurden von einer deutschen Expertengruppe unter dem Akronym ELVIS (Erreger, Lokalisation, Verlauf, Intensität) zusammengefasst. 

Störung der Immunregulation

GARFIELD als Akronym für gestörte Immunregulation

Das Immunsystem ist ein hochaktives System, das die Abwehr von Erregern und die Beseitigung von malignen Zellen gewährleisten muss, ohne die Toleranz gegenüber körpereigenen Strukturen zu gefährden. Es unterliegt einer komplexen Regulation und genetische Störungen von Abwehrvorgängen beeinträchtigen daher oft nicht nur die Kontrolle von Infektionen, sondern auch die Mechanismen der Toleranz. Störungen der Immunregulation können sich z. B. äußern durch

● Fieber

● Autoimmunerkrankungen

● Lymphoproliferation

● ekzematöse Hautveränderungen

● chronische Darmentzündung

● Granulombildung.

Diese Zeichen der gestörten Immunregulation können wesentliche, manchmal alleinige Symptome eines primären Immundefekts sein. Während bei pathologischer Infektanfälligkeit häufiger an einen angeborenen Immundefekt gedacht wird, werden Patienten mit Leitsymptomen einer Immundysregulation viel zu selten auf einen Immundefekt abgeklärt.

Bei Verdacht auf primären Immundefekt soll eine Stufendiagnostik erfolgen:

Als Basisdiagnostik dient die

● Bestimmung der Immunglobuline (IgA, IgM, IgG, IgE)

 ● Blutbild mit Differenzierung

  •   Messung der Impfantikörper gegen Tetanus und Pneumokokken

Letzteres wird für den Bereich der niedergelassenen Ärzte bei https://www.zi.de/fileadmin/images/content/PDFs_alle/Zi-Kodier-Manual_Infektanf%C3%A4lligkeit.pdf empfohlen.  

Altersentsprechende Normwerte sind zu beachten.****

Leitlinie zur Diagnostik

Die Leitlinie über die Prüfung zu primären Immundefekten gibt genauere Auskunft. Sie kann her gelesen werden: 

http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/112-001.html

Arten von Primären Immundefekten: 

Mehr zu den verschiedenen Arten (es sind nur die 'häufigsten' aufgeführt):

  1. Variables Immundefektsyndrom
  2. XLA (x-chromosomal vererbte Agammaglobinämie, Bruton-Syndrom)
  3. IgG-Subklassen-Mangel
  4. Hyper-IgM-Syndrom (HIGMS, auch HIGM-Syndrom)
  5. Selektiver IgA-Mangel
  6. Schwerer kombinierter Immundefekt (SCID)
  7. Wiskott-Aldrich-Syndrom (WAS)
  8. DiGeorge-Syndrom
  9. Louis-Bar-Syndrom (Ataxia telangiectasia)

Ein äußerst seltener Immundefekt ist die Kongenitale Asplenie. Kinder werden ohne Milz geboren und sind ansonsten völlig unauffällig und vital.

   10. Kongenitale Asplenie

Neugeborenenscreening auf schwere Immundefekte: Frühe Diagnose korreliert mit hohen Heilungsraten

Leider ist ein Screening auf einzelne angeborene Immundefekte in Deutschland noch kein Standard in den Neugeborenenuntersuchungen. Die Technik dafür existiert jedoch. 

Pilotprojekt in den USA war vielversprechend

Im Jahr 2010 hat das US-Ge­sund­heits­mi­nis­terium die schweren kombinierten Immundefekte (SCID) ins Neugeborenenscreening aufgenommen. Die erste Auswertung von elf Programmen ergab populationsbezogen eine Prävalenz von 1:58 000. Untersucht wurden 3 Mio. Neugeborene. 49 von ihnen wiesen Immundefekte auf. 44 konnten erfolgreich behandelt werden und damit Leben gerettet werden. 

Erfolgreiche Pilotprojekte an Deutschen Kliniken

In Deutschland hat die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie ein Konzept für ein Modellprojekt vorgelegt. Dabei soll die Häufigkeit von Defekten von T- und B-Zellen im Rahmen eines erweiterten Neugeborenenscreenings erfasst (SCID, Agammaglobulinämie), eine frühe Therapie in entsprechenden Zentren ermöglicht und letztlich die Übernahme in den bestehenden Screening-Katalog erreicht werden. 

Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat auf Antrag des gesetzlichen Krankenversicherung-Spitzenverbands im 02/2016 ein Bewertungsverfahren auf Screening zu schweren angeborenen Immundefekten begonnen. Soweit das Screening von den Kostenträgern entsprechend umgesetzt wird, werden alle Neugeborene in Deutschland die Möglichkeit einer frühzeitigen Diagnose und einer entsprechend rechtzeitigen Behandlung von einer ansonsten tödlichen Erkrankung haben. **

Weitere Informationen: 

Das Themenfeld angeborener Immundefekte ist komplex. Gute Übersicht über die Krankheitsbilder, Behandlungsmethoden, Ansprache von Kontakten, Informationen zur Diagnostik bieten folgende Websiten:

Eine Übersicht über Zentren hier: http://www.find-id.net/behandeln

Die Netzwerkinitiative von niedergelassenen Ärzten, Krankenhäusern und der Patientenorganisation DSAI (Deutsche Selbsthilfe Angeborene Immundefekte).

Nähere Informationen: 

Auf den Seiten der Patientenorganisation dsai e.V. finden Sie ebenfalls weitere Informationen zur Früherekennung und Behandlung primärer Immundefekte. Unter dem Motto: "Immundefekte erkennen und behandeln" setzt sich die dsai für eine frühzeitige Diagnose und angemessene Therapie ein. Auf der Webseite gibt es Foren für Betroffene und viele weiterführende Informationen.

 

Quellen:

*Dtsch Arztebl 2015; 112(1-2): A-31 / B-26 / C-26, Renate Leinmüller

**Website Dietmar Hoppe Stiftung, Pilotprojekt zu schweren kombinierten Immundefekten erfolgreich beendet

***Kalden J, Eger, G: Erhöhte Infektanfälligkeit - primäre und sekundäre Immundefekte. Greten, K et al. (Hrsg.): Innere Medizin 2910 

**** Arbeitsgemeinschaft pädiatrische Immunologie und Deutsche Gesellschaft für Immunologie, Diagnostik von primären Immundefekten Interdisziplinäre AWMF-Leitlinie (S2k), 

 

(Ziel dieser Website ist es zu informieren und auf andere Portale zum Thema Immundefekte aufmerksam zu machen. Die Inhalte dienen keiner medizinischen Beratung und basieren auf Informationen Dritter.)